Stellungnahme zur Entscheidung des Prüfungsausschusses zur Therapieverordnung

Knochenbrüche bei banalen Anlässen sind die typischen Spätkomplikationen der Osteoporose. Sie sind als klinische Manifestation einer chronischen Stoffwechselkrankheit der Knochen zu interpretieren, die einem zunächst klinisch stummen Verlauf, währenddessen Knochensubstanz verloren geht, nachfolgt.

Damit entsprechen die Verhältnisse denen bei einer Reihe chronischer Krankheiten, die bei steigender Lebenserwartung der deutschen Männer und Frauen zunehmend häufig auftreten, im Einzelfall jedoch auch junge Menschen treffen können.

Nicht nur die im höheren Alter auftretenden Oberschenkelhalsbrüche, sondern auch klinische Wirbelfrakturen sind mit einer Anhebung des Risikos vorzeitigen Sterbens assoziiert. Erst jüngst wurden die Ergebnisse einer gesundheitsökonomischen Studie aus Kalifornien veröffentlicht, denen zufolge der lebensverkürzende Effekt derartiger Frakturen mehr als 10 Jahre betragen kann und auch im hohen Alter noch zwischen 5 und 10 Jahren liegt.

Darüber hinausgehend entstehen im Zusammenhang mit der notwendigen Therapie nach Knochenbruch Folgekosten, deren Höhe, vorsichtigen Schätzungen zufolge, in Deutschland für die Gesamtheit der altersabhängig gehäuft auftretenden Knochenbrüche im Bereich zwischen 4,5 und 5 Milliarden Euro jährlich liegt.

Es ist damit festzustellen, dass bei nachgewiesener Osteoporose eine absolute Behandlungsindikation besteht, denn sie stützt sich auf die Prinzipien einer Evidence based Medicine (Verfügbarkeit wirksamer Medikamente; erkennbarer Gewinn für die Patienten durch Therapie; gesundheitsökonomische Vernunft bei Nutzung der therapeutischen Möglichkeiten).

Noch immer wird in Deutschland in weiten Kreisen übersehen, dass inzwischen die Unterlassung einer adäquaten Therapie bei festgestellter Osteoporose unter Zugrundelegung der sozialmedizinischen und gesundheitsökonomischen Folgen der Krankheit als Kunstfehler einzuschätzen ist. Es ist zu erwarten, dass zukünftig ein zunehmender Anteil der bisher unbehandelten Patienten beim Auftreten osteoporotischer Spätkomplikationen in Form von Knochenbrüchen zu gerichtlichen Auseinandersetzungen mit Schadenersatzansprüchen führen wird.

Unter den für die Therapie zur Verfügung stehenden Medikamenten sind die neuen Bisphosphonate Fosamax® und Actonel® (sowie der Selektive Östrogenrezeptor Modulator Evista®) besonders umfangreichen klinischen Prüfungen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit unterworfen worden. Inzwischen haben weltweit mehr als 50.000 Patienten mit Osteoporosen an prospektiven, randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudien teilgenommen, deren Ergebnisse die Wirksamkeit dieser Medikamente zweifelsfrei belegen. Hier ist darauf zu verweisen, dass nicht nur der positive Einfluss der Behandlung auf den Knochenmineralgehalt als Behandlungsziel überprüft wurde, sondern auch der prozentuale Anteil derer, die unter Therapie im Vergleich zu Kontrollpersonen neue Frakturen erlitten.

Darüber hinausgehend ist inzwischen zweifelsfrei belegt, dass das Ausmaß der therapiebedingten Anhebung des Knochenmineralgehaltes dem Ausmaß der Senkung des Risikos zukünftiger Frakturen unmittelbar assoziiert ist.

Dies erlaubt die Schlussfolgerung, dass bei Einsatz von Bisphosphonaten der Nachweis therapiebedingter Anstiege des Knochenmineralgehaltes ein Beleg für den erwartbaren therapeutischen Erfolg im Hinblick auf die Senkung des Risikos zukünftiger Frakturen ist (siehe unten).

Offizielle Zulassungen für die Therapie der Osteoporose erhielten Fosamax® für die Behandlung der Postmenopausenosteoporose und die Therapie der Osteoporose des Mannes sowie Actonel® für die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose und die der Steroidosteoporose.

Aufgrund von Äquivalenz-Betrachtungen ist neben dem 10 mg Präparat Fosamax®, das täglich einzunehmen ist, auch ein 70 mg Präparat zugelassen, von dem 1 Tabl. nur noch einmal pro Woche einzunehmen ist. Hier ist herauszustellen, dass die Zulassung aufgrund des Nachweises erfolgte, dass unter 70 mg pro Woche-Behandlung der Knochenmineralgehalt in gleicher Weise anstieg, wie unter 10 mg pro Tag-Behandlung. Hier wurde also das Äquivalenz-Prinzip bei Bisphosphonatbehandlung zur Begründung der Zulassung herangezogen.

Bisphosphonate stehen auch in Form intravenöser Anwendungen zur Verfügung, u.a. als kostengünstigeres Präparat das Pamidronat (Aredia®). Pamidronat gleicht bis auf eine minimale Abweichung in der Seitenkette (1 CH2-Gruppe) dem Alendronat (Fosamax®), und alle Ergebnisse der in der Vergangenheit mit Aredia® durchgeführten präklinischen und klinischen Studien erlauben die Schlussfolgerung, dass Aredia® grundsätzlich in gleicher Weise wirksam ist wie Fosamax®. Dies wiederum begründet die Aussage, dass bei Aredia®-bedingtem Anstieg des Knochenmineralgehaltes davon auszugehen ist, dass dies in gleicher Weise, wie das beim Fosamax® geschieht, eine Senkung des Risikos zukünftiger Frakturen nach sich zieht.

In der Auseinandersetzung

******* / Prüfungsausschuss der Kassenärztlichen Vereinigung geht es um die Frage, ob ******* berechtigt war, bei einzelnen Patienten anstelle des offiziell für die Therapie der Osteoporose zugelassenen Medikamentes Fosamax® alternativ das intravenöse Präparat Aredia® einzusetzen.

Beispielhaft wurde in einer Stellungnahme dargestellt, warum in den vorliegenden Fällen anstelle eines der zugelassenen oralen Präparate die parenterale Behandlungsform gewählt werden musste.

Die angeführten Begründungen sind schlüssig. In allen Fällen stand die Möglichkeit einer Therapie mit einem der zugelassenen oralen Bisphosphonate nicht zur Verfügung, entweder, weil gastroenterologische Nebenwirkungen die Behandlung mit einem oralen Präparat ausschlossen und/oder weil ein Behandlungserfolg unter der oralen Behandlung nicht dokumentiert werden konnte.

******** war im vorliegenden Falle gezwungen, das intravenöse Bisphosphonat Aredia® einzusetzen, weil man sich bei Unterlassung einer adäquaten Therapie der im vorliegenden Falle nachgewiesenen Osteoporose der unterlassenen Hilfeleistung schuldig gemacht hätte. In allen Fällen ist die absolute Indikation zur spezifischen Therapie zu bestätigen und in allen Fällen war es notwendig, anstelle der oralen Medikation auf ein intravenöses Bisphosphonat auszuweichen.

Bei der Ablehnung auf Kostenübernahme für die Aredia®-Therapie wird auf höchst richterliche Rechtssprechung verwiesen, u.a. das Urteil des Bundessozialgerichtes mit dem Aktenzeichen B1 KN 9/98 KR. Diesem Urteil sei zu entnehmen, dass fertige Arzneimittel nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden (dürfen), wenn sie die für das Indikationsgebiet erforderliche arzneimittelrechtliche Zulassung haben.

Hier ist darauf zu verweisen, dass höchst richterliche Rechtssprechung selbstverständlich ein Abweichen von dieser Aussage ermöglicht. Auch hat das Gericht festgelegt, wann derartige Abweichungen zulässig (zu fordern) sind (AZ: B1 KR 37/00 R):

1. Es kann davon ausgegangen werden, dass das eingesetzte Präparat in der gewünschten Weise wirksam ist. Ich habe in der vorliegenden Stellungnahme begründet (siehe oben), wieso davon auszugehen ist, dass das intravenöse Bisphosphonat Aredia® bei den behandelten Patienten in gleicher Weise wirksam gewesen ist, wie die nicht verordnungsfähigen oralen Bisphosphonate gewesen wären.
2. Es dürfen Alternativen zum gewählten Präparat nicht zur Verfügung stehen. Bei Unverträglichkeit oraler Bisphosphonate, wenn also erwartet werden muss, dass durch Verordnung oraler Präparate dem Patienten Schaden zugefügt wird, stehen nach Feststellung einer absoluten Indikation zum Einsatz einer Bisphosphonattherapie nur die im vorliegenden Falle gewählten intravenösen Bisphosphonate zur Verfügung. Auch diese Voraussetzung des Gerichtes ist also erfüllt.
3. Bei Unterlassung einer Therapie muss gefürchtet werden, dass die Patienten Schaden nehmen. Wenn eine Osteoporose unbehandelt bleibt, so verläuft sie praktisch immer progredient und treten immer (weitere) Spätkomplikationen in Form von Knochenbrüchen auf. Dabei gilt, dass bei Patienten, die bereits erste Frakturen erlitten haben, das Risiko weiterer Frakturen exponentiell zugenommen hat. So hat sich zeigen lassen, dass bereits während des ersten Jahres nach erster osteoporotischer Fraktur 20% der betroffenen Patienten weitere Frakturen erleiden.

Zweifelsfrei ist das Potential osteoporotischer Frakturen, zur Ursache für vorzeitiges Sterben zu werden, eine erhebliche Bedrohung für die Patienten. Zweifelsfrei ist messbare Einschränkung der Lebensqualität durch Frakturen (die grundsätzlich durch Therapie verhindert werden können) ein außerordentlicher Schaden für die Patienten. Insofern ist auch diese Voraussetzung des Gerichtes erfüllt.

Darüber hinausgehend ist jedoch festzustellen, dass Kostenträger, die die Therapie einer Osteoporose in adäquater Weise durch Unterlassung der Kostenübernahme für die Therapeutika zu verhindern suchen, gesundheitsökonomisch unsinnig handeln. Inzwischen wird deutlich, dass in Deutschland durch fehlende Therapie der Osteoporose jährlich frakturbedingte Folgekosten in der Größenordnung von mehreren Milliarden Euro entstehen. Dem steht gegenüber, dass, bedingt u.a. durch unbegründete restriktive Haltung bei Ärzten und Kostenträgern, weniger als 5% dieses Betrages in Form von Behandlungsmaßnahmen investiert werden, um diese Frakturen zu verhindern.

Solange diese Zusammenhänge jedoch in unserem Lande ignoriert werden, wird wahrscheinlich immer wieder versucht werden, Druck auf behandelnde Ärzte auszuüben, um sie am Behandeln ihrer Patienten mit Osteoporose zu hindern. Dies Verhalten ist nicht nur ethisch bedenklich, sondern aus sozialmedizinischen und gesundheitsökonomischen Gründen falsch.

Ich habe ********* ermuntert, im Falle einer erneuten Ablehnung der Kostenübernahme für die Therapie der Patienten mit Osteoporose eine sozialgerichtliche Klärung herbeizuführen. Hinweisen möchte ich darauf, dass dann wahrscheinlich die bisher noch immer sehr diskret geführten Diskussionen zur Kostenübernahme wichtiger Therapeutika bei unseren Patienten in eine die Zusammenhänge wahrscheinlich sehr kritisch betrachtende Öffentlichkeit geraten werden.

Bad Pyrmont, den 24.07.2002

Professor Dr. med. habil. Helmut W. Minne