Indexseite von Professor Dr. Helmut Minne - Arzt für Innere Medizin

Osteoporose ist eine Stoffwechselkrankheit der Knochen, die, legt man die WHO-Definition der Krankheit zugrunde, durch Reduktion an Knochenmasse, Zerstörung der ossären Mikroarchitektur und, hierdurch bedingt, eine Anhebung des Risikos inzidenter Frakturen charakterisiert ist.

Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit verläuft die Krankheit in ihrer üblichen Form (also Postmenopausenosteoporose oder als senile Osteoporose) progredient. Es gelang bisher nicht, den für die Krankheit charakteristischen Knochensubstanzverlust bei eingetretener Krankheit durch nichtpharmakologische Maßnahmen aufzuhalten oder gar umzukehren.

Durch Einsatz standardisierter densitometrischer Verfahren kann die Zunahme des Risikos von Knochenbrüchen abgeschätzt werden. Epidemiologischen Untersuchungen zufolge ist ein Abweichen des gemessenen Knochendichtewertes um jeweils eine Standardabweichung mit einer Verdoppelung des Risikos zukünftiger Frakturen assoziiert.

Ebenfalls epidemiologischen Untersuchungen zufolge erleben zwischen 6 und 15 % der Patienten, bei denen eine Osteoporose festgestellt wird, erste Frakturen während der ersten drei der Feststellung folgenden Jahre. Dieser Anteil steigt exponentiell auf 15 - 25%, wenn sich bei bestehender Osteoporose ein erster Bruch bereits eingestellt hat.

Charakteristisch ist, dass erste Brüche häufig im Zusammenhang mit Unfällen entstehen. Nach wie vor wird bei vielen dieser Patienten übersehen, dass der entstandene Knochenbruch nicht als ausschließlich traumatisch zu interpretieren ist, sondern als teiltraumatisch, weil das osteoporosebedingte Nachgeben der Knochenfestigkeit zur Teilursache dieses Bruches wurde. Das Ausmaß in dem bei derartigen Knochenbrüchen eine Osteoporose zur Teilursache wurde, kann aus dem Ergebnis von Therapiestudien abgeleitet werden, die bei derartigen Patienten durchgeführt wurden. Hier zeigt sich nämlich, dass durch Pharmakotherapie des Knochenstoffwechsels in der Regel mehr als 50% der Frakturen verhindert werden können. Hieraus ist abzuleiten, dass bei derartig scheinbar traumatischen Frakturen eine im Zusammenhang mit der osteologischen Nachsorge dieser Patienten feststellbare Osteoporose zu 50% an der Entstehung des Bruches beteiligt war.

Nach wie vor unterbleiben aber in Deutschland bei Patienten, die einen Armbruch erlitten haben oder einen Oberschenkelhalsbruch, weiterführende osteologische Untersuchungen. Auf die Konsequenzen wird noch eingegangen.

Mit Fortschreiten der Krankheit werden die Traumatisierungsausmaße, in deren Zusammenhang Knochenbrüche auftreten, zunehmend geringer. Bei fortgeschritten Erkrankten treten am Ende rein atraumatische Frakturen auf (z.B. Umwälzen im Bett, "sich vertreten", Übersehen einer Treppenstufe oder ähnliches).

Zur Therapie:

Eine Behandlung der Osteoporose ist medizinisch begründbar, wenn der Entscheidung der Therapie Prinzipien zugrunde gelegt werden, wie sie als Evidence based Medicine beschrieben sind. Hier sind drei Aspekte zu berücksichtigen.

1. Stehen Medikamente zur Verfügung, die mit vorhersagbarem Ausmaß positiven Einfluss auf die Krankheit nehmen?

2. Ist erkennbar, dass durch die Therapie ein unmittelbarer Patientennutzen entsteht, dass also die Behandlung dazu beiträgt, objektive Lebensqualität zu bewahren, womöglich dem Risiko vorzeitigen Sterbens zu entgehen.

3. Ist eine Behandlung gesundheitsökonomisch plausibel?

Zur Beurteilung der Frage, ob im unter erstens genannten Sinne wirksame Therapeutika zur Verfügung stehen, werden die verfügbaren Präparate im Hinblick auf ihre Therapiesicherheit graduiert. Hierbei wird untersucht, im Rahmen welcher Studien die Pharmaka auf ihre Wirksamkeit überprüft wurden. Es herrscht international inzwischen Übereinstimmung darüber, dass Studien unterschiedlicher Struktur qualitativ unterschiedlich sind. Hieraus wird gefolgert, dass Medikamente, die mit "höchstwertigen" Studien untersucht wurden, denen überlegen sind, bei denen die Wirkungsüberprüfungen geringerwertig waren.

Als höchstwertig (A-Klassifikation) werden Überprüfungen interpretiert, bei denen die Ergebnisse mehrerer prospektiver, randomisierter, kontrollierter Doppelblindstudien vorliegen und bei denen die Ergebnisse aller Studien konsistent waren, d.h. grundsätzlich übereinstimmen. Alternativ kann im Einzelfall einem Präparat höchstwertige Überprüfung attestiert werden, wenn es in einer einzelnen besonders umfangreichen Studie dieser Provenienz untersucht wurde und wenn die Ergebnisse Plausibilität aufweisen.

(z.B.: Auf der einen Seite 3 Studien, an denen jeweils 2.000 Patienten teilnahmen, auf der anderen Seite 1 Studie, an der mehr als 7.000 Patienten teilnahmen).

Therapeutika gelten als unsicher (B-Klassifikation), wenn sie zwar in mehreren prospektiven, randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudien überprüft wurden, die Ergebnisse der Studien jedoch einander widersprechen.

Zunehmende Skepsis besteht gegenüber den Präparaten (C-Klassifikation), die lediglich in retrospektiven, in Fallkontrollstudien oder in Kohortenstudien untersucht wurden (siehe unten).

Vorteilhaft ist es natürlich, wenn bei der Osteoporose Präparate zur Verfügung stehen, die bei Patienten mit wechselndem Krankheitsausmaß überprüft wurden. Zur Erläuterung folgt hier die Definition der Osteoporose, die inzwischen von der WHO verabschiedet worden ist und international Gültigkeit hat.

Zugrunde gelegt wird hier der messbare Knochenmineralgehalt. Bezugspunkt für die Beurteilung des Messwertes ist der Mittelwert der sogenannten peak bone mass (die während des ersten Lebensdrittels aufgebaute erkennbare Knochendichte).

Messwerte, die um plus oder minus eine Standardabweichung um diesen Mittelwert streuen, werden als Ausdruck der Normalität interpretiert.
Messwerte, die um mehr als -2,5 Standardabweichungen vom Mittelwert der peak bone mass abweichen, sind vereinbar mit der Annahme einer Osteoporose. Ist zum Zeitpunkt der Feststellung eine Fraktur noch nicht aufgetreten, so wird das festgestellte Krankheitsbild als präklinische Osteoporose interpretiert. Ist es zum Zeitpunkt der Feststellung bereits zu einem ersten Knochenbruch gekommen, so wird das Vorliegen einer klinisch manifesten (fortgeschrittenen) Osteoporose angenommen.
Messwerte, die um mehr als -1 und weniger als -2,5 Standardabweichungen vom Mittelwert der peak bone mass abweichen, werden einer Osteopenie zugeordnet (Grauzone zwischen Normalität und Osteoporose).

Abweichend hiervon wird in den Vereinigten Staaten von Amerika auch folgende Definitionen genutzt:

Weicht der Knochenmineralgehalt um mehr als -2 Standardabweichungen vom Mittelwert der peak bone mass ab und ist bereits ein Knochenbruch aufgetreten, so liegt eine Osteoporose vor.

Weicht der messbare Knochenmineralgehalt um mehr als -3 Standartabweichungen vom Mittelwert der peak bone mass ab, so wird ebenfalls eine Osteoporose angenommen, auch wenn Frakturen bisher noch nicht aufgetreten sind.

Unter der Annahme, dass eine Osteoporose immer progredient verläuft und dass nach Feststellung der Krankheit eine stetige Zunahme des Risikos von Knochenbrüchen zu erwarten ist, herrscht Übereinstimmung, dass nach Feststellung der Krankheit eine absolute Indikation zur Therapie besteht.

Ein derartiges Vorgehen ist medizinisch plausibel, hat sich bei der Beurteilung der Therapiebedürftigkeit anderer Krankheiten bewährt und eingebürgert. So gilt eine koronare Herzkrankheit als behandlungspflichtig, unabhängig davon, ob ein Herzinfarkt bereits aufgetreten ist oder nicht. So gilt die Therapie eines, abgesehen von Hyperglykämie, für den Patienten asymptomatischen Diabetes Typ II als therapiepflichtig, unabhängig davon, ob bereits Erblindung auftrat oder nicht, ob eine diabetische Neuropathie besteht oder nicht, ob eine Mikroangiopathie bereits feststellbar ist. So gilt auch im Regelfall ein Hypertonus als therapiepflichtig, und dieses unabhängig davon, ob ein Apoplex bereits festzustellen war oder nicht.

Wiche man bei der Osteoporose von derartigen Prinzipien ab, so entzöge man damit gleichzeitig der Therapie von Diabetes, Hypertonie und koronarer Herzkrankheit in vielen Fällen den Boden.

Die Frage, ob eine präklinische Osteoporose dabei in gleicher Weise zu handhaben ist wie eine klinisch manifeste Osteoporose lässt sich aus den Konsequenzen einer Therapie in beiden Fällen beantworten:

In beiden Fällen kann das Risiko zukünftiger Frakturen vorhersagbar senkt werden und zwar in beiden Fällen um etwa 50%.

Bei einem Patienten mit präklinischer Osteoporose verbleibt somit auch nach erfolgreicher Behandlung (vergleiche oben) ein Restrisiko für die Entwicklung von Knochenbrüchen während eines Zeitraumes von 3 Jahren zwischen 3 und 4 %. Bei Patienten mit klinisch manifester Osteoporose verbleibt auch unter Einsatz erfolgreicher Medikamente ein Restrisiko inziedenter Frakturen von 10- 15 %. Wartet man also mit der Initiierung einer Pharmakotherapie der Osteoporose ab, bis ein erster Knochenbruch aufgetreten ist, so verschlechtert dies vorhersagbar die Prognose der Krankheit. Zu den Konsequenzen siehe unten.

Zur Therapieentscheidung:

Unter den zur Behandlung der Osteoporose zur Verfügung stehenden Medikamenten erhalten, unter Zugrundelegung der Prinzipien einer Evidence based Medicine, die beiden neuen Bisphosphonate Fosamax und Actonel, sowie der selektive Östrogenrezeptorenmodulator Evista, eine A- Klassifikation. Fluoridhaltige Medikamente und nasales Calcitonin erhält eine B- Klassifikation. Injizierbare Calcitonine sowie die Möglichkeiten einer sexualhormonersetzenden Therapie erhalten eine C-Klassifikation, weil adäquate prospektive, randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudien mit diesen Substanzen bisher nicht durchgeführt wurden. Hier muss darauf verwiesen werden, dass als adäquate Studien lediglich diejenigen anerkannt sind, bei denen der Endpunkt der Studie (Zielkriterium erster Ordnung) der prozentuale Anteil der Patienten ist, die unter Therapie im Vergleich zu Kontrollen neue Frakturen entwickeln. Der zwischen den Gruppen gefundene Unterschied muss Signifikanz-Niveau aufweisen.

Eine adäquate Versorgung mit Calcium und Vitamin D gilt als Therapiebasis. Dies findet unter anderem seinen Niederschlag darin, dass bei den zur Zeit in Diskussionen stehenden Therapiestudien der Wirkstoff nicht im Vergleich zu einem "echten Placebo" geprüft wurde, sondern das beide Patientengruppen (behandelte und Kontrollen) eine Basistherapie mit Calcium und Vitamin D erhielten.

Grundlage dieser Behandlung ist die Feststellung eines in unseren Breiten bei der älterwerdenden Bevölkerung extrem verbreiteten Vitamin D Mangels, der während des Winterhalbjahres akzentuiert ist. Dies hat seine Ursache in der während des Winterhalbjahres ausbleibenden Vitamin D Synthese in der Haut, weil das hier für notwendige UVB Licht aus dem Sonnenlicht herausgefiltert ist.

Eine Wirksamkeit von Calcium und Vitamin D wurde in zwei prospektiven, randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudien in der heute üblichen Dosierung untersucht. Probanden waren jedoch Normalpersonen, bei denen eine feststellbare Osteoporose nicht als Einschlusskriterium vorgesehen war. Deshalb betreffen die Empfehlungen zur Gabe von Calcium und Vitamin D ganz generell die altgewordene Bevölkerung, insbesondere natürlich auch Patienten mit eingetretener Osteoporose.

Es ist also plausibel, Patienten, bei denen eine Osteoporose festzustellen ist, mit einem der neuen Bisphosphonate, in Kombination mit Calcium und Vitamin D zu therapieren.

Es kann bei der heute zunehmend aggressiv geführten Diskussion zur Mittelverteilung bei der Therapie von Patienten, nur als Ausdruck besonders konservativer Haltung bei der Indikationsstellung zur Behandlung der Osteoporose interpretiert werden, wenn als Schwellenwert für die Indikationsstellung ein Knochendichtemesswert angenommen wurde, der um mehr als -3,0 Standardabweichungen vom Mittelwert der peak bone mass abweicht.

Erwartbarer Gewinn für die Patienten:

Inzwischen lehrt klinische Erfahrung, dass der im Zusammenhang mit einem Wirbelbruch entstehende Schmerz ,an Dauer und Stärke, den Schmerz beim Herzinfarkt zu Übersteigen vermag, auch den Schmerz bei Koliken oder den bei Frauen unter der Geburt auftretenden Schmerz. Dies ist in der Vergangenheit häufig übersehen worden, weil ein Teil dieser Patienten trotz dieses Schmerzausmaßes ein Arzt nicht aufsuchte. Diese Schmerzen halten über Wochen, im ungünstigen Fall über Monate an und sind zum Teil auch gegenüber aggressiver Schmerztherapie resistent.

Darüber hinausgehend ist das Risiko vorzeitigen Sterbens bei Patienten mit klinischen Wirbelkörpereinbrüchen um das 8 bis 10fache während der ersten 6 dem Ereignis folgenden Monate angehoben. Auch dieser Befund entging in der Vergangenheit der Beobachtung und konnte erst im Rahmen der Auswertung kontrollierter Therapiestudien festgemacht werden, weil der Tod nach Wirbelkörpereinbruch durch die nachfolgende Akzentuierung präexistenter Multimorbilität eintritt. So ließ sich zeigen, dass Wirbelkörpereinbrüche in der Folge zu einer Einschränkung von Vitalkapazität und Sekundenkapazität führen können. Nach Oberschenkelhalsbruch sind innerhalb der ersten 12 dem Ereignis folgenden Monate 20 % der Gesamtheit der Patienten versorgungspflichtig invalide, auch bei diesen Patienten besteht deutlich erhobene Mortalität. Das Risiko vorzeitigen Sterbens steigt um das 6 bis 8fache während der ersten 6 Monate nach dm Ereignis. Die Exessmortalität beträgt im Vergleich zu Kontrollpersonen während der ersten 12 den Ereignissen folgenden Monate 20%.

Patienten mit multiplen Wirbelkörpereinbrüchen (die beim unbehandelten Patienten mit an Sicherheit angrenzender Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind) entwickeln ein chronisches Beschwerdebild, dass durch einschneidende Leistungseinschränkungen charakterisiert ist. Fortgeschritten erkrankte Patienten müssen sich in aller Regel wenige Stunden nach dem morgendlichen Aufstehen wieder niederlegen, um leistungsbegrenzenden Beschwerden zu entgehen. 20% der an derartigen Osteoporosefolgen leidenden Patienten sind während alltäglicher Verrichtungen von Fremdhilfe abhängig.

Der Patientenwert einer systematischen Osteoporosetherapie leitet sich theoretisch aus der vorhersagbaren Reduktion der Inzidenz derartiger Frakturen ab. Es hat sich jedoch auch inzwischen praktisch im Rahmen einer kontrollierten Therapiestudie zeigen lassen, dass der Anteil der Patienten, die unter Therapie mehr als 6 Tage wegen Schmerzen bettlägerig werden im Vergleich zu Kontrollpersonen um mehr als 60 % gesenkt werden kann.

Gesundheitsökonomische Überlegungen:

In Deutschland erleben jährlich 130.000 Männer und Frauen Oberschenkelhalsbrüche, mehr als 70.000 Männer und Frauen frische Wirbelkörpereinbrüche.

Im Rahmen der Versorgung der Patienten mit Oberschenkelhalsbruch fallen im Zusammenhang mit akuter Versorgung, Rehabilitation und gegebenenfalls Pflege-Folgekosten in der Größenordnung von 35-40.000 DM an. Diese Zahlen sind im Rahmen umfangreicher epidemiologischer Untersuchungen in Skandinavien, Großbritannien und den Beneluxländern ermittelt worden. Sie sind im Rahmen einer Auswertung einer begrenzten Stichprobe für Deutschland bestätigt worden. In der Schweiz werden deutlich höhere Kosten angegeben.

Aus diesen Zahlen ergeben sich also in Deutschland Folgekosten allein für die Versorgung der Patienten mit Oberschenkelhalsbrüchen in der Größenordnung von 6 Milliarden DM pro Jahr.

Dies findet seinen Niederschlag in den vom statistischen Bundesamt im Herbst 2000 für das Jahr 1999 ermittelten Verteilungen der während des Beobachtungsjahres benötigten Krankenhausbettentage.

An erster Stelle stand erwartungsgemäß der Krankenhausbettenbedarf für Patienten mit kardiovaskulärem Versagen (3,8%). An zweiter Stelle folgt der Bedarf an Krankenhausbettentagen für die Versorgung von Patienten mit Oberschenkelhalsbrüchen (3,6%). In diesem Zusammenhang verdient besondere Aufmerksamkeit, dass durch adäquate Therapie mit einem der modernen Behandlungsprinzipien das Oberschenkelhalsbruchrisiko praktisch halbiert werden kann.

Ebenfalls vom statistischen Bundesamt wurde mitgeteilt, dass der Bedarf an Krankenhausbettentagen für die Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenverletzungen (, von denen die Mehrheit als osteoporotische Wirbelkörpereinbrüche zu interpretieren sind) mit 1,4% höher ist als der Anteil der Krankenhausbettentage die für die Versorgung von Patienten nach Herzinfarkten benötigt werden (1,2%).

Konservativen Schätzungen zufolge entsteht also in Deutschland ein Finanzbedarf für die Versorgung von Patienten mit osteoporotischen Frakturen in Milliardenhöhe. Dem steht gegenüber, dass nach wie vor die Summe aller Ausgaben für alle Therapeutika der Osteoporose jährlich unter 300.000.000 DM liegen. Die in Imbalance zwischen beiden Zahlen belegt, dass die in der Vergangenheit beim Umgang mit Patienten mit Osteoporose gepflegten Usancen gesundheitsökonomisch unvernünftig sind.

Zusammenfassung:

Bei Patienten mit eingetretener Osteoporose besteht eine absolute Indikation zur Therapie, weil die Krankheit unbehandelt mit an Sicherheit angrenzender Wahrscheinlichkeit progredient verläuft.

Für die Therapie stehen Medikamente zur Verfügung, die entsprechend internationaler Klassifikationen bestmögliche Beurteilung verdienen (A-Klassifikation).

Der für die Patienten durch Behandlung erzielbare Gewinn für objektive Lebensqualität aber auch im Hinblick auf Mortalität ist beweisbar.

Die zur Zeit vorliegenden Zahlen zu den durch osteoporotische Frakturen entstehenden Folgekosten belegen die gesundheitsökonomische Sinnhaftigkeit des Behandelns.

Wenn also Patienten mit festgestellter Osteoporose einer systematischen modernen Therapie zugeführt werden, so folgt dies den Prinzipien einer Evidence based Medicine und ist daher selbstverständlich medizinisch begründbar.

Bad Pyrmont, den 18.09.2001

Professor Dr. med. Helmut W. Minne