Arzneimittel-Urteil "Off-label-use"

Beitrag © Deutsches Ärzteblatt 13, 29. März 2002, A 816:

Kommentar

"Off-label-Use" kommt in folgenden Situationen bei der Behandlung von Patienten mit Knochenkrankheiten in Frage:

• Wechsel zu einem intravenösen Bisphosphonat bei Unverträglichkeit eines oralen Präparates zur Therapie einer Osteoporose.
• Einsatz intravenöser Bisphosphonate bei Patienten mit Osteogenesis imperfecta im Erwachsenen- und Kindesalter.
• Einsatz intravenöser Bisphosphonate bei Patienten mit sekundären Osteoporosen durch hämatologische Systemkrankheiten.
• Einsatz eines Teiles der Bisphosphonate bei Männern mit Osteoporose, Einsatz des 70 mg pro Woche (Once weekly) Fosamax® anstelle von 10 mg täglich Fosamax® bei Behandlung der männlichen Osteoporose.

In all diesen Fällen ist der Einsatz im Sinne eines "Off-label-Use" gerechtfertigt.

Osteoporose ist eine schwere Krankheit, die durch ihre Spätkomplikationen zur Anhebung der Morbidität und Mortalität führt. Unbehandelt ist diese Krankheit stets progredient. Dies alternativ zu oralen Bisphosphonaten einsetzbaren intravenösen Bisphosphonate sind im Hinblick auf die erwartbare Wirkung bei Patienten mit Osteoporose hinreichend überprüft. Ihre Zulassung erfolgte nicht, weil Großstudien mit dem Zielkriterium "Frakturrisiko" zum Teil allein aus betriebswirtschaftlichen Gründen (Substanzen sind patentfrei) nicht mehr durchgeführt werden.

Die Behandlung der Osteogenesis imperfecta mit dem intravenösen Bisphosphonat Pamidronat (Aredia®) ist bei Kindern im Rahmen einer adäquaten Studie überprüft worden. Die Behandlung senkte das Risiko zukünftiger Frakturen und trug außerdem deutlich zur Beschwerdelinderung bei. Klinische Erfahrung lehrt, dass dieses intravenöse Bisphosphonat bei erwachsenen Patienten mit Osteogenesis imperfecta in gleicher Weise wirksam ist.

Bei Patienten mit sekundären Osteoporosen durch hämatologische Systemkrankheiten sind bei Wirbelbrüchen andere Frakturmuster als bei üblichen Osteoporosen zu erwarten. Hier kann es zum Einbruch der Wirbelkörperrückwand kommen, darüber hinausgehend zur Schädigung der Bogenwurzeln. In beiden Fällen drohen neurologische Komplikationen bis hin zur Querschnittslähmung. Im Rahmen einzelner Studien (z.B. Patienten mit Plasmozytom) wurde gezeigt, dass eine adäquate Bisphosphonatbehandlung die Morbidität und Mortalität der Erkrankten positiv beeinflusst. Eine spezifische Zulassung für intravenöse Bisphosphonate bei diesen Patienten erfolgte bisher nicht. Trotzdem ist bei diesen Patienten eine Behandlungsverweigerung (wie sie nach Urteil des Bundessozialgerichtes denkbar wäre) ethisch nicht zu vertreten.

Die modernen Bisphosphonate sind formal für die Therapie der postmenopausalen Osteoporose der Frau zugelassen, Fosamax® erhielt inzwischen eine Zulassung auch für die Therapie des Mannes mit Osteoporose. Grundsätzlich wäre die Therapie prämenopausaler Frauen mit Osteoporose als unzulässig einzustufen. Nachdem der Krankheitsverlauf bei diesen Patientinnen von gleicher Schwere ist, wie der bei postmenopausalen Frauen; nachdem klinische Erfahrung lehrt, dass Bisphosphonate auch bei diesen Patientinnen wirksam sind, ist eine Behandlungsverweigerung (wie sie nach dem Urteil des Bundessozialgerichtes möglich wäre) ethisch nicht zu vertreten.