Wie beantrage ich die Kostenübernahme eines stationären Rehabilitationsverfahrens durch Kostenträger?

In der Regel erzeugt eine Osteoporose Schmerzen im Zusammenhang mit ihren Spätkomplikationen, den Knochenbrüchen. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass unspezifische Beschwerden auch vor der Erkennung eines radiologisch nachweisbaren Bruches entstehen, dann als Folge möglicher Mikrofrakturen im Bereich der Binnenstrukturen der Knochen.

Wenn durch Krankheit ein Mensch im Vergleich zu altersgleichen gesunden Personen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit sowie Verstärkung von Schmerzen und Beschwerden hinzunehmen hat, so besteht ein Anspruch auf gezielte Rehabilitationsmaßnahmen. Dies ist bei § 1 und § 2 der Neufassung des Sozialgesetzbuches (SGB IX) festgelegt.

Es gibt mehrere unterschiedliche Rehabilitationsformen, die angeboten werden.

Stationäre Rehabilitation

Sie wird durch Kostenübernahme durch die Rentenversicherungen ermöglicht, die diese Behandlungsmöglichkeiten mit dem Ziel der Bewahrung der Arbeitsfähigkeit finanziell unterstützen. Dieser Kostenträger kommt also bei allen in Frage, die noch im Berufsleben stehen.

Menschen, die im Rentenalter sind, können die Kostenübernahme für ein stationäres Rehabilitationsverfahren bei ihren Krankenkassen beantragen. SGB IX beschreibt die Pflicht zur Kostenübernahme bei berechtigter Antragstellung auch für diese Kostenträger.

Nicht selten werden derartige Anträge, u.a. mit Hinweis auf SGB V (abgelöst durch SGB IX seit dem 1. Juli 2001) abgelehnt. Insbesondere private Krankenkasse verweigern häufig die Übernahme von Kosten für Rehabilitationsverfahren.

Begründet wird dieses mit dem Hinweis darauf, dass sog. Kurortmedizin oder Sanatoriumsmedizin vertraglich aus dem Versicherungsrahmen herausgenommen seien, weil offensichtlich ihre medizinische Behandlung als umstritten im Hinblick auf die Wirksamkeit interpretiert wird.

Wenn jedoch bei der Osteoporose Beschwerden und Leistungslimitationen auftreten, so sind speziell auf die Behandlung dieser Patienten ausgerichtete Rehabilitationskliniken im Vergleich zu den dann häufig eingesetzten stationären Maßnahmen in Akutkrankenhäusern eine wirtschaftlich attraktive Alternative allein wegen der deutlich niedrigeren Tagespflegesätze.

Ein Antrag auf Kostenübernahme eines stationären Heilverfahrens erfolgt mit Unterstützung durch den Hausarzt (üblicherweise sind entsprechende Formblätter auszufüllen) bei den oben dargestellten Kostenträgern. Bei Ablehnung eines berechtigten Antrages ist diese immer schriftlich einzufordern. Es besteht dann die Möglichkeit eines Widerspruches, der insgesamt bei adäquater rechtlicher Begründung (Hinweise auf die entsprechenden Paragraphen von SGB IX) Aussicht auf Erfolg hat.

Bevorzugt sollen Kliniken werden, die durch gezielte Qualitätssicherungsmaßnahmen gestützt, erfolgversprechende Behandlungsangebote machen können. Derartiges kann zum Beispiel, wie für die Klinik DER FÜRSTENHOF geschehen, in Form einer Zertifizierung nach ISO EN DIN 9001 erfolgt sein.

SGB IX legt auch fest, dass die Wünsche des Patienten im Hinblick auf die Auswahl des Klinikums zu berücksichtigen sind. Es ist nicht zulässig, wenn der Kostenträger, u.a. allein aufgrund wirtschaftlicher Überlegungen versucht, die trägereigenen Kliniken bei der Vergabe von Rehabilitationsmaßnahmen bevorzugt.

Bei Antragstellung ist es opportun, auf der einen Seite den Rehabilitationsanspruch zu begründen, auf der anderen Seite die angestrebten Rehabilitationsziele zu beschreiben. Im Falle eines stationären Rehabilitationsverfahrens bei Patienten mit Osteoporose können folgende Ziele angestrebt werden:

Einsatz physikalisch balneologischer, krankengymnastischer und mobilisierender Maßnahmen zur Beschwerdelinderung und zur Steigerung der eigenen Leistungsfähigkeit.

Hierdurch soll das Risiko zukünftiger Abhängigkeit von Fremdhilfe bei alltäglichen Verrichtungen minimiert werden, die Wahrscheinlichkeit auch zukünftiger Selbstversorgungsmöglichkeiten im Alltag gesteigert werden.

Daneben wird durch gesundheitserziehende Maßnahmen die Voraussetzung für eine adäquate Lebensführung trotz chronischer Krankheit des Bewegungsapparates geschaffen. Diese Maßnahmen dienen insgesamt auch der Nutzung aller nichtpharmakologischer Maßnahmen zur Senkung des Risikos zukünftiger Frakturen (adäquates Verhalten im Alltag, Vermeidung von Überlastung der vorgeschädigten Knochen, Minimierung des Sturzrisikos).

Nach wie vor wird von den Kostenträgern zwischen einer üblichen Rehabilitationsmaßnahme und einem sog. Anschlussheilverfahren nach frischer, überwiegend peripherer Fraktur getrennt. Dies ist, wenn eine spezialisierte Osteoporose-Klinik zur Verfügung steht, nicht gerechtfertigt, sondern in aller Regel auch kontraproduktiv. Es hat sich nämlich zeigen lassen, dass nahezu 100% aller Patienten, die zum Beispiel nach Oberschenkelhalsbruch eine Anschlussheilbehandlung erhalten, während des Verfahrens eine spezifische Osteoporosebetreuung nicht erhalten. Insbesondere ist in diesem Zusammenhang herauszustellen, dass die überwiegende Mehrzahl dieser Patienten auf eine nachfolgende gezielte und spezifische Osteoporose-Pharmakotherapie nicht vorbereitet werden.

In spezialisierten Fachkliniken werden hingegen nicht allein die rehabilitativen Maßnahmen durchgeführt, sondern wird auch die Frage eines gezielten langfristig wirksam werdenden Behandlungsbedarfes geklärt. Nachdem unbehandelt Patienten mit Knochenbrüchen ein exponentiell angestiegenes Risiko weiterer Brüche hinzunehmen haben, erweist sich ein alle Aspekte der Betreuung eines Patienten mit Osteoporose berücksichtigendes Verfahren naturgegeben als vorteilhaft nicht nur im sozialmedizinischen sondern auch im gesundheitsökonomischen Sinne.

Ambulante, wohnortnahe Rehabilitation:

Besonderer Beliebtheit erfreut sich der Einsatz der sog. ambulanten wohnortnahen Rehabilitation, u.a. auch, weil hier eine kostengünstigere Behandlungsform vorzuliegen scheint.

Bislang unbewiesen ist, dass durch derartige Verfahren bei Patienten mit Osteoporose identische Heilungsverläufe erzielt werden können, wie nach stationärer Rehabilitation. Insbesondere nachteilig erscheint es, wenn Patienten aus häuslicher Umgebung derartige Verfahren durchführen, hierdurch in der Pflicht der Verrichtung häuslicher Tätigkeiten bleiben und somit eine unerwünschte und in der Regel stressreiche Mehrbelastung erleben (vormittags 7 - 10 Uhr: Hausarbeit und Familienversorgung; Transport zur örtlichen Rehaeinrichtung, Rehamaßnahmen, Transport zurück in häusliche Umgebung und dann erneut unter Zeitdruck ausgeübte Arbeiten zur häuslichen Versorgung).

Gerade die wohnortferne Ansiedlung einer Rehabilitation führt zu vorteilhaften Abläufen, weil die Patienten nur in einem derartigen Setting die Möglichkeit erhalten, sich neu auf die eigenen Bedürfnisse zu konzentrieren und hierdurch erfolgreich neue Verhaltensweisen einüben können. Insbesondere der Einsatz gesundheitserziehender Maßnahmen erweist sich als vorteilhaft im Rahmen eines stationären Rehabilitationsverfahrens.

Osteoporose - Kompaktkur:

Dieses Verfahren eignet sich insbesondere bei Patienten, die im Rahmen stationärer Verfahren eine Grundbehandlung erhielten und nach Jahresfrist die Möglichkeiten einer "Auffrisch-Maßnahme" suchen.

Kompaktkuren für Patienten mit Osteoporose wurden in Bad Pyrmont durch die Einrichtungen des Staatsbades entwickelt. Sie führen Patienten in geschlossenen Gruppen zusammen, die über einen Zeitraum von mehreren Wochen alle Aspekte eines Rehabilitationsverfahrens gemeinsam erleben.

In der Regel ist für Unterbringung und Verpflegung selbst aufzukommen, die im Zusammenhang mit den rehabilitativen Maßnahmen entstehenden Kosten unterliegen einer Ersatzregelung durch die Kostenträger. Auch hier sind schriftliche Anträge mit Unterstützung des Hausarztes an die Kostenträger zu richten. In aller Regel sind dies bei Menschen, die aus dem aktiven Arbeitsleben ausgeschieden sind, die eigenen Krankenkassen. Auch die Beantragung derartiger Verfahren kann die gesetzlichen Vorgaben von SGB IX erfolgreich als Begründung heranziehen.