Stellungnahme zur DEXA-Methode

In der heutigen Zeit gilt, dass Knochendichtemessungen unter Einsatz des sog. DEXA-Technik als Goldstandard interpretiert werden. Dies erlaubt nicht die Schlussfolgerung, dass diese Messungen „die besten, die schönsten, die zuverlässigsten, die tollsten schlechthin“ sind, sondern hat formale Gründe:

Inzwischen ist klar reguliert, wann Medikamente zur Therapie einer Krankheit eingesetzt werden können. Diese Regulationen finden ihren Niederschlag bei Zulassungen bei Medikamenten (so ist zum Beispiel das Medikament Fosamax für die Therapie der Osteoporose des Mannes inzwischen europaweit zugelassen worden).

Eine Zulassung setzt voraus, dass im Rahmen angemessener klinischer Studien bewiesen ist, dass durch Therapie vorgegebene Therapieziele erreicht werden können. In der Vergangenheit geschah dies im Rahmen prospektiver, randomisierter, kontrollierter Therapiestudien. Inzwischen sind derartige Studien aus ethischen Gründen in der Regel nicht mehr zulässig, weil wirksame Medikamente zur Verfügung stehen, die bei einer im strengen Sinne placebokontrollierten Studie der Hälfte der Patienten vorenthalten würde.

Bei diesen Studien sind die Behandlungsziele vor Studienbeginn eindeutig zu definieren. Zu definieren ist aber auch das Verfahren, mit dessen Hilfe Patienten in die Studien aufgenommen wurden.

Behandlungsziel ist die Senkung des Frakturrisikos in klinisch relevantem Ausmaß; d.h.: der prozentuale Anteil der Patienten, die unter Behandlung Frakturen erleiden, muss deutlich niedriger sein, als der Anteil derer, die in der Kontrollgruppe Frakturen erleiden.

Eingeschlossen werden die Patienten nach Feststellung einer Osteoporose. Bei allen bisher publizierten Studien wurde die Diagnose einer Osteoporose u.a. durch Messung der Knochendichte mittels DEXA-Verfahren gestellt.

Das heißt aber, dass im formalen und strengem Sinne der Behandlungserfolg nur bei Patienten gesehen wurde, bei denen eine Osteoporose aufgrund von DEXA-Analysen festgestellt wurde.

Grundsätzlich kann nicht ausgeschlossen werden (auch wenn es weniger wahrscheinlich wäre), dass ein gegebenes Medikament bei Patienten, bei denen die Diagnose mittels anderer Technologien gestellt wurde (periphere quantitative Computertomographie, quantitative Computertomographie der Wirbelsäule, quantitative Ultraschalluntersuchungen) gestellt wurde. Es ist theoretisch vorstellbar, dass bei derartigen Patienten die Krankheit Besonderheiten aufweist, die einen therapeutischen Erfolg verhindern.

Auch wenn dies spekulativ ist, so wirkt sich das doch auf die zukünftigen Behandlungsentscheidungen aus:

So werden auch die zukünftig gültigen Leitlinien des Dachverbandes deutschsprachiger osteologischer Gesellschaften festhalten, dass eine Behandlungsentscheidung nur aufgrund von DEXA-Analysen gefällt werden kann.

Es gilt zwar nach wie vor, dass durch den Einsatz der übrigen Technologien ein für die Osteoporose charakteristisches Ansteigen des Risikos zukünftiger Frakturen festgestellt werden kann. Allerdings kann hierdurch eine Behandlungsentscheidung allein nicht herbeigeführt werden.

Grundsätzlich gilt, dass die Vergleichbarkeit von Messwerten am zuverlässigsten gegeben ist, wenn die Messungen an gleichartigen Maschinen erfolgt sind. Die Messvarianz (Interessay-Varianz), wenn bei der Messung zwar gleichartig arbeitende, jedoch verschiedene Geräte eingesetzt wurden. Die von Ihnen mitgeteilten Messwerte, die mittels DEXA gewonnen wurden, erlauben jedoch die Schlussfolgerung, dass

1. initial der Knochenmineralgehalt deutlich erniedrigt war und
2. dass unter Behandlung der Knochenmineralgehalt zugenommen hat (dies darf nicht verwundern, denn dies ist das Behandlungsziel).

Immer wieder wird beobachtet, dass beim Einsatz einzelner Techniken ein derartiger Zugewinn nicht dokumentiert werden kann. Dies hat wahrscheinlich rein technische Probleme. Die von Ihnen mitgeteilten Messwerte beim Einsatz der qCT belegen jedoch, dass initial auch mit dieser Technologie die für die Osteoporose charakteristische Reduktion des Knochenmineralgehaltes dokumentierbar war. Auch dies hat zum Zeitpunkt dieser Analysen durchaus Anlass für die Empfehlung zu einer spezifischen Therapie sein können.

Inzwischen hat sich gezeigt, dass Patienten auch dann durch eine Behandlung profitieren, wenn der an sicher erwartete Gewinn des Knochenmineralgehaltes nicht mit der gewünschten Eindeutigkeit nachgewiesen werden kann. Die Behandlung nimmt offensichtlich Einfluss auch auf strukturelle Besonderheiten der Knochenbinnenstrukturen, die durch reine „Massenbestimmungen“ nicht erfasst werden können.

Nun noch zur letzten Frage: Natürlich habe ich auch unter meinen Patienten solche, bei denen die Zunahme des Knochenmineralgehaltes so eindrucksvoll war, wie dies bei Ihnen gefunden wurde. Natürlich kann ich auch bei meinen Patienten nicht mit hundertprozentiger Sicherheit ausschließen, dass dieses auch Folge von Messwertverfälschungen war (Verdichtung nach Wirbelkörpereinbruch oder Verdichtung bei gleichzeitig bestehendem Bandscheibenschaden). Dies gilt jedoch in weitaus geringerem Maße bei Messungen im Bereich der Oberschenkelregion als bei Messungen im Bereich der Wirbelsäule. Und hier gilt natürlich der Hinweis, dass bei nichtinvasiven Messtechnologien natürlich immer und grundsätzlich Fehlerquellen bestehen können, die jedoch der gewiefte Diagnostiker bei seinen Interpretationen berücksichtigt.

Etwas betrübt hat mich, dass sich bei Ihnen „vielleicht fast automatisch“ die Frage aufgedrängt hat, ob sie unnötig behandelt worden wären. Allerdings ist angesichts der inzwischen laufenden gesundheitspolitischen Diskussionen auch dieses fast zu erwarten. So habe ich Kenntnis von einer Krankenkasse, die ihre Patienten geradezu dazu auffordert, Behandlungsfehler bei ihren Ärzten zu suchen, weil dies dann zur Streichung von Honoraren führen könne.

Bei aller Freude an der Transparenz von Systemen und bei aller Lust, qualitätssichernde Maßnahmen zur Routine werden zu lassen (unser Haus selbst ist nach DIN ISO EN 9001 zertifiziert) und bei allem Misstrauen, das man als Patient einer Berufsgruppe gegenüber empfinden mag, deren Handeln gelegentlich sich der Durchschaubarkeit entziehen muss (ich durchschaue übrigens auch nicht alles, was Diplomingenieure so anstellen), fürchte ich, dass ein wesentlicher Aspekt erfolgreichen ärztlichen Handelns zukünftig mehr als in der Vergangenheit bedroht ist: Das adäquate Vertrauensverhältnis.

Für die Zukunft wünsche ich Ihnen alles erdenklich Gute, vor allem, dass Ihnen durch angemessene Therapie das Schicksal osteoporotischer Knochenbrüche erspart bleiben wird,

mit sehr herzlichen Grüßen

Ihr